難病情報センター
ホームページ内容に関する質問フォーム
ご記入いただきました個人的情報は、ご返答のみに利用され、他の目的で
使用したり、第三者に流出することはありません。
*印は必須項目です。
送信者名*
mailアドレス*
mailアドレス
(確認)
*
送信者区分*
都道府県*
疾患名
年齢
ご質問の対象である患者さんの年齢を入れて下さい。
性別
ご質問の対象である患者さんの性別を入れて下さい。
質問内容*
リンクや掲載希望の方は、冒頭にその旨明記の上、本文をご記入下さい。
 
 ※ブラウザのJavascriptを無効にしている場合は、この「お問合せフォーム」を使用できません。
Javascriptを有効にしてください。

 ※携帯電話やスマートフォンより「お問い合わせフォーム」を送信する場合、「受信拒否設定」や
 「なりすまし規制設定」などにより、当方の返信メールが受信できない場合がございます。
この場合、設定を変更する必要があります。
(設定方法については、各電話会社へ問い合わせをしてください。)